Psikotik Bozukluklar-Şizofreni

Genellikle genç yaşta başlayan, kişinin ilişkilerden ve gerçeklerden uzaklaşıp içine kapandığı, düşüncelerde, davranışlarda ve algıda ciddi bozulmaların görüldüğü bir ruhsal bozukluktur. Belirgin bir başlangıç şekli olmamakla birlikte takıntılar, zorlanmalar, metafizik konulara ilgi, halsizlik, yorgunluk, duygusal çökkünlük ya da aşırı hareketlilik, ilgi azalması, dikkat dağınıklığı, kendi bedeni ve düşünceleriyle aşırı ilgilenme gibi belirtilerle başlayabilir.

EPİDEMİYOLOJİ

Şizofreninin yaşam boyu yaygınlığı %1 ile 1.5 arasındadır. Sıklığı ise Dünya Sağlık Örgütü tarafından binde 0.85 olarak bildirilmektedir. Kadın ve erkekte aynı aranda görülmekle birlikte hastalığın başlaması ve gidişinde farklılıklar gözlenmektedir. Hastalığın ortalama başlama yaşı 15 ila 40 yaş arasında değişmekle birlikte hastaların %90’ı 15-25 yaş grubundadır. Erkeklerde başlama yaşı 15-25, kadınlarda 25-35 dolayındadır. Erkeklerde negatif belirtilerin daha fazla olduğu, kadınlarda sosyal işlevlerin daha iyi olduğu, sonlanımlarının daha iyi olduğu düşünülmektedir.

ETYOLOJİ:

Şizofreninin belirti ve sonlanım biçimlerindeki çeşitlilikten dolayı, tek bir oluş nedenin şizofreniyi ortaya çıkardığını söyleyebilmek olası değildir. En sık kullanılanı ise stres-diatez (zorlanma-yatkınlık) modelidir. Bu modelde; hastaların şizofreniye biyolojik yatkınlığı olduğu ve stresle tetiklenmesi sonrası şizofrenik belirtilere neden olduğu ileri sürülmektedir. Streslerin kalıtımsal, biyolojik ve psikososyal kökenli olabileceği bildirilmiştir. Şizofrenin oluş nedenlerine yönelik araştırma ve varsayımları da bu başlıklar altında inceleyebiliriz.

1.Kalıtım:

Kalıtımla ilgili yapılan çalışmaların sonucuna göre bir çok gene bağlı, çok etmenli bir geçişin söz konusu olduğu düşünülmektedir (poligenik-multifaktöriyel). Bu yöndeki araştırmalar aile, ikiz, evlat edinme ve moleküler genetik araştırmalar alanlarında toplanmaktadır. Bu çalışmalara göre tek yumurta ikizlerinin çift yumurta ikizlerine göre daha fazla risk taşıdıkları, öz ana-babası şizofrenik olan ve başka bir aile tarafından yetiştirilmiş kişilerde şizofreni riskinin öz ana-babası şizofrenik olmayanlara göre daha yüksek olduğu saptanmıştır

2.Biyolojik:

A.Biyokimyasal: Uzun zamandan beri beyinde tizofreniye özgü biyokimyasal bir bozukluğun olup olmadığı üzerinde sayısız araştırma yapılmıştır ve yapılmaktadır. Bu çalışmalardan çok önemli bulgular edinilmiş ancak öne sürülen varsayımların çoğu tam olarak doğrulanmamıştır.

3. Psikososyal Nedenler: Bu konuda ortaya konan öneriler iki başlık altında değerlendirilebilir.

a) Psikodinamik görüşler: Psikoanalitik görüşe göre, şizofrenide ruhsal ya da biyolojik nedenlerle libido gelişmesi narsisistik bir düzeyde saplanır kalır. Yaşamın sonraki dönemlerinde , değişik stresler ile benlik bu ilkel düzeye geriler (regresyon) ve libido nesnelerden çekilerek benliğin kendisine yatırılır (ikincil narsisizm). Bu durum kişinin dış dünyayla ilişkilerini azaltır. Nesne libidosunun, bir başka deyimle, dışarıdaki nesnelere yatırılmış ilgilerin ve yatırımın geri bedene yöneltilmesi durumu (ikincil narsisizm) şizofrenik hastaların kendi bedenleri ile aşırı uğraşmalarında ve otizm gibi belirtilerde görünür. Bu gerileme durumu, çocukluktan başlayarak temel güven duygusunun sağlanamaması, sürekli düş kırıklıkları ve kişiler arası ilişkilerin bozukluğu yüzünden olabilir

b) Ailesel nedenler: Şizofreniklerin aileleri üzeride yapılan çalışmalar sonucu çeşitli öneriler ortaya konmuştur. Bazı araştırmacılar (Lidz) şizofrenik ailelerde önemli yarılma ve bozulma olduğunu, şizofrenik çocuklara annelerince özel bir önem verildiği ileri sürülmüştür. BU öneriye göre ana-babadan biri çok aşırı baskın ve saldırgan, öbürü de ileri derecede bağımlı ve edilgendir. Şizofrenlerin ailelerinde yalancı sevgi ve birlikteliğin çok sık görüldüğü de vurgulanmıştır

KLİNİK ÖZELLİKLER:

1. Hastalık öncesi kişilik ve başlangıç dönemi:

Şizofreninin başlangıç ve gidişinde tipik bir belirti yoktur. Her türlü ruhsal belirti şizofrenide görülebilir. Belirtiler zaman içinde değişebilir. Hastalık öncesinde genellikle şizoid ve şizotipal kişilik özellikleri gösterirler. Bunlar çocukluk dönemlerinden beri uslu, sessiz, fazla arkadaşı olmayan , daha çok dersleri ya da oyuncaklarıyla kendi başlarına oynayan çocuklardır. Çevreden gelen iletişim girişimlerine karşı çekingen ve soğukturlar. Kendilerine ve çevreye güven duyguları azdır ve bu güven duygusunu kolayca yitirebilirler

2. Belirti ve Bulgular:

A.Genel görünüm, dışa vuran davranışlar: Şizofreni çok heterojen görünümlü bir bozukluk olduğundan tipik bir görünüm tanımlamak zordur. Hastaların çoğunda belirgin bir vurdumduymazlık, ilgisizlik, donukluk ve çekingen görünüm vardır. Uzun süre hasta olanlarda bakımsızlık, dağınıklık ve temizliğine özen göstermeme görülür. En sık ve önemli belirti ağır ilgisizlik, eylem azlığı ve toplumdan geri çekilmedir. Ağır bir durgunluk ve ilgisizlikten aşırı taşkınlığa kadar değişik görünümlerde olabilirler. Garip yüz, göz devinimleri (manyerizm), kalıplaşmış yineleyici el,kol, beden devinimleri (stereotipi), devinim yankılanması (ekopraksi), belli bir durumda donmuş gibi kalma (donakalım, katatoni) görülebilir. Garip cinsel davranışlar, ortalıkta özdoyurum, çırılçıplak dolaşma, tükürme, burun karıştırma görülebilir. Bazı hastalarda ağır negativistik bir tutum ya da ambivalans görülebilir.

B.Konuşma ve ilişki kurma: Konuşmada düzensizlik, dağınıklık, hızlanma, yavaşlama, yoksullaşma, kalıplaşmış yinelemeler (stereotipi), konuşma yankılanması (ekolali), hiç konuşmama (mutizm), yeni sözcükler uydurma (neolojizm), abuk sabuk anlamsız konuşmalar (sözcük salatası), çağrışım çözüklüğüne bağlı dağınık, anlamsız konuşma (enkoheran konuşma) gibi çok değişik belirtiler görülebilir. Sorulara yandan ya da uygunsuz yanıtlar verebilir.

C. Düşünce:

a) Çağrışımlar (düşünce biçimi ve akımı): Düşünceyi oluşturan sözcükler ve simgeler arasındaki mantıksal zincir kopmuştur. Düşüncenin akışında durmalar (blok), bir düşünceden ilgisi olmayan bir başkasına kaymalar, sapmalar, düşüncelerin çok yoğun olarak zihne üşüşmesi, düşünce sıkışması, düşünce akışının dağılması ve çözülmesi (çağrışım çözüklüğü) görülür. Hasta, düşüncede anlamdan çok sözcüklerin akımına, ahengine, uyağına kendini kaptırır (klang çağrışım). Bazen birkaç sözcükten parçalar ya da birkaç kavram bir araya getirilerek (yoğunlaştırma) yeni sözcükler ve kavramlar üretilir (neolojizm). Yavaş yavaş düşünce soyutluktan çıkarak somutlaşır. Yani kavramsal düşünceden çok somut yaşantıları temsil eden bir düşünce biçimi gelişir. Düşünce çocuklaşır ( regresif düşünce). Mantık bağları çocuktaki gibi bireyin iç dünyasından, korkulardan , dürtülerden ilkel çağrışımlardan kaynaklanır (dereistik düşünce). Benzerlikler ya da ayrıntılardan özdeşlettirmeler yapılır, bir bütünün tek özelliği bütünü temsil edebilir (paleolojik düşünce).

b) Düşünce içeriği: En önemli düşünce bozukluğu sanrılardır (hezeyan). Sanrı belli bir çağ ya da toplum içinde gerçeğe uymayan ve mantıklı tartışma ile değiştirilemeyen düşüncedir. Şizofrenide sanrılar genellikle düzensiz, dağınık, tutarsız ve acayiptir (bizar sanrı). Başlıca gözlenen sanrı tipleri şunlardır; Erotomanik, büyüklük, kötülük görme, mistik, somatik, nihilistik (yok olma), alınma (referans), etkilenme, düşünce sokulması, düşünce okunması, düşünce yayınlanması, düşünce çalınması sanrılarıdır. Bu sanrılar dışında, hastada hipokondriyak, mistik, metafizik uğraşlar, çeşitli saplantılar (obsesyonlar) , çocukluk çağına ilişkin garip anılar da sık görülür.

D. Duygulanım: Genel olarak bir duygu azalmasından, sığlaşmasından sözedilir. Duygulanımda küntlük ve tekdüzelik belirgindir. Olaylar karşısında değişmeyen, tekdüze giden, azalmış bir duygusal tepki gösterirler. Hastaların soğuk, ilişki kurulması güç olduğu sıklıkla görülür. Ancak başlangıç döneminde aşırı bunaltı, paniğe benzer durumlar görülür. Dünyası yıkılıyormuş, benliği parçalanıyormuş gibi düşüncelere kapılan hastanın bunaltısı çok yoğun olabilir (prepsikotik anksiyete). Zamanla duygularda küntleşme, sığlık, yüzeyselleşme belirginleşir. Mimiksiz ve monoton konuşma, göz ilişkisi kurmama ile belirgindir. Kimi olgularda, yersiz ağlama ve gülmelerle giden duygulanımda uygunsuzluk görülür. Postpsikotik çökkünlük tablolarında çökkün bir duygudurum gözlenebilir.

E. Bilişsel (kognitif) yetiler: Bilinç açık, bellek ve yönelim yerindedir. Ancak ağır yıkım gösteren süregen olgularda yönelim ve bellek bozuklukları varmış izlenimi alınır. Fakat bu bulgular genellikle hastanın ilgi azlığına ve dikkat dağınıklığına bağlıdır. Bazı akut, taşkın, dezorganize şizofreni türlerinde deliryumla karıştırılabilecek klinik görünüm olabilir. Gene özenli gözlem ile bu belirtilerin gerçek bilinç ve yönelim bozukluğu olmadığı, hastanın algı ve düşüncesindeki ağır bozukluğa bağlı olduğu anlaşılır. Bununla birlikte negatif belirtili şizofreniklerde nöropsikolojik testlerde bozukluklar izlenebilir. Yargılama, içgörü, soyut düşünme yetisi bozulmuştur.

F- Fizik ve fizyolojik belirtiler: Başka bir hastalık yoksa fizik muayene bulguları normaldir. Bazı hastalarda aşırı yeme, kilo alma, bazılarında yememe ve zayıflama olabilir. Uyku ve uyku-uyanıklık düzeni çok bozulabilir. Aşırı uyuma, hiç uyumama, gündüz-gece döngüsünün bozulması görülebilir. Ayrıca silik nörolojik bulgular saptanabilir.

G- Dürtüsellik ve özkıyım: Şizofreniklerde dürtü denetimi son derece zordur. Birden ortaya çıkan özkıyım girişimleri olabilir. Özkıyım riski %50 dolayındadır, genel nüfusa göre 20 kat daha fazladır. Girişimde bulunanların %15’i ölümle sonuçlanır. Özkıyım riskini artıran durumlar; genç, erkek olmak, yüksek eğitim düzeyi, sosyal desteklerin azlığı, sık alevlenme, hastalığın farkında olma, depresif belirtilerin varlığı gibi nedenlerdir.

TANI ÖLÇÜTLERİ:

A. DSM-IV, Karakteristik belirtiler: Bir aylık bir dönem boyunca (başarı ile sağaltılmışsa daha kısa bir süre) aşağıdakilerden iki ya da daha fazlasının bulunması:

1. Sanrılar

2. Varsanılar

3. Dezorganize konuşma ( çağrışımlarda dağınıklık ya da enkoherans)

4. İleri derecede dezorganize ya da katatonik davranış

5. Negatif belirtiler (affektif küntletme, alogia ya da avolüsyon)

D. Şizoaffektif bozukluğun ve duygudurum bozukluğunun dışlanması

E. Madde kullanımının/genel tıbbi durumun dışlanması

F. Bir yaygın gelişimsel bozukluk öyküsü varsa, en az bir ay süreyle A tanı ölçütleri karşılanıyorsa tanı konabilir.

Gidiş ve Sonlanım:

Şizofreni çok değişik gidiş ve sonlanım gösteren süreğen bir hastalıktır. Sinsi ve yavaş başlayıp yıllarca sürüp giderken arada alevlenme dönemleri olabilir. Bundan sonra gene çok yavaş ilerleyen ve daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu rezidüel şizofreni türüne dönüşebilir. Kimi olgularda alevlenme döneminden sonra daha iyi bir uyum dönemi olabilir. Hastalık ilerledikçe pozitif bulguların egemenliği azalarak negatif bulgular ön plana çıkar. Yineleme olasılığı ilk 2 yılda %60 dolayındadır. Hastaların %50 si özkıyım girişiminde bulunur ve % 10 ‘ı bunu başarır. Şiddet normal

KAYNAK:

-Öztürk MO: [1997] Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, 7.Basım,Hek.Birl. Yay. Ankara

-TÜRKİYE’DE SIK KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Sempozyum Dizisi No:62 •Mart 2008 S:49-58 Prof.Dr.Ruhi Yavuz

-Yavuz R. Şizofreni ve Nörotransmitterler; Yeni Symposium, Sayı 3, Temmuz 1992

-ETIOLOGY OF SCHIZOPHRENIA

Aygün ERTUĞRULa
aPsikiyatri AD, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANKARAV

-Akvardar Y, Çalak E, Etaner U ve ark. (1997) Psikanalitik

Kurama Giriş, MEPEV Seminerleri, İstanbul, EKİP

Yayıncılık, s.56-103.